در پی اطلاع بخش ایمنی مرکز آموزش خلبانی بوتیا ماهان مبنی بر وقوع سانحه برای یک پرواز آموزشی در موقعیت ورودی به باند 30 فرودگاه پیام، هماهنگی های لازم با سایر نهادهای ذیربط معمول و سریعاً تیم بررسی سانحه به محل وقوع سانحه اعزام شدند و تحقیقات میدانی صورت گرفت که گزارش اولیه حادثه به همراه اقدامات انجام پذیرفته به شرح زیر ایفا می شود:
تاریخچه پرواز:
صبح روز دوشنبه مورخ 1402/05/09 برنامه ریزی برای انجام پرواز آموزشی در دوره ترافیک سمت چپ (Left Traffic Pattern) باند پروازی 30 فرودگاه با یک فروند هواپیمای سبک TECNAM مدل P92JS به علامت ثبت EP-BTL متعلقّ به مرکز آموزش خلبانی بوتیا ماهان و معرف پروازی Botia50 با حضور معلم خلبان و دانشجو انجام می شود. بر این اساس برنامه در ساعت 5 و 41 دقیقه به وقت محلی ( UTC 02:11) خلبانان آمادگی خود را برای پرواز اعلام کرده که با هماهنگی واحد برج کنترل ترافیک فرودگاه وارد باند 30 فرودگاه شده و در ساعت 05:42 از این باند اقدام به پرواز می کند.
پس از برخاستن هواپیما، پرواز درخواست دوره ترافیک سمت راست کرده (Right Traffic Pattern) که مجاز می شود.
سپس خلبان هواپیما به برج مراقبت پرواز فرودگاه اعلام می کند وضعیت پرواز عادی است و درخواست دارد روی باند پروازی 12 فرود آمده و بنشیند( Full Stop Landing)، ولی متصدی پروازها در برج کنترل با توجه به باند غالب 30، از وی می خواهد پرواز را به دوره ترافیک سمت راست برای فرود در باند 30 ادامه دهد و موقعیّّت خود را گزارش کند که خلبان آن را می پذیرد.
خلبان برابر دستورالعمل صادره از سوی برج مراقبت عمل کرده و در دوره ترافیک موقعیّّت خود را اعلام و درخواست Close Pattern کرده و برج مراقبت با درخواست وی موافقت می کند. با توجه به نزدیکی بیش از حدّ هواپیمای یادشده به باند پرواز 12 فرودگاه، برج مراقبت پرواز فکر می کند هواپیمای دیگری بدون دریافت مجوز برای فرود و نشستن (Landing)، بر روی باند پروازی 12 قرار گرفته است و در ساعت 05:47 معرف پروازی او را جویا شده ولی پاسخی دریافت نمی کند.
در نهایت خلبان هواپیمای یادشده در انتهای باند پروازی 12 با افزایش ارتفاع و اعمال چرخش بیش از حدّ به سمت راست (Over Bank) ، ناگهان هواپیما دچار افت شدید ارتفاع شده و به صورت واژگون با زمین برخورد کرده و آتش سوزی در هواپیما شروع می شود.
متصدی برج کنترل با مشاهده وقوع سانحه، آژیر خطر فرودگاه را به صدا درآورده و سه خودروی ایمنی و آتش نشانی به سمت محل سانحه اعزام شده که بر اثر ناهمواری های موجود در کنار جاده حفاظتی فرودگاه، خودروی اول تعادل خود را از دست داده و دچار حادثه می شود ولی خودروهای دوم و سوم به محل وقوع سانحه رسیده و اقدام به اطفای حریق می کنند.
شدت آتش سوزی و زمان کوتاه آن به حدی بوده که متأسفانه در این سانحه هر 2 سرنشین هواپیما جان خود را در همانجا از دست می دهند.
شواهد موجود نشان می دهد خلبان پرواز عیبی در پرواز به برج کنترل فرودگاه اعلام نکرده ولی در فرکانس مخصوص واحد دیسپچ بوتیا ماهان به خلبان پرواز همزمان دیگر با معرف Botia51 اعلام می کند که دور ملخ موتور تا 1800 دور در دقیقه کاهش یافته و با راهنمایی وی درخواست برای فرود برای باند 12 داشته است.
مدارک پروازی هواپیما نشان می دهد که آخرین پرواز قبلی هواپیما در تاریخ 1402/05/02 (6 روز قبل) بدون مشکل انجام شده و به دلیل برنامه نکردن مرکز به دلیل تعطیلات ماه محرم و انجام تعمیرات روی رادیاتور روغن، هواپیما زمین گیر بوده و پس از رفع عیب، در صبح روز سانحه توسط پرسنل فنی مجاز روشن شده و به حالت طبیعی در اختیار خلبانان قرار گرفته است. پرواز سانحه دیده، اولین پرواز هواپیما در این روز بوده است.
فعالیت های تیم بررسی سانحه ادامه داشته و پس از تکمیل اطلاعات، مستندات و مدارک لازم، متعاقباً گزارش نهایی بررسی سانحه منتشر خواهد شد.
شایان ذکر است با عنایت به لزوم حصول اطمینان از ایمنی پروازهای هواپیماهای آموزشی، یک جلسه فوری با حضور مشاورانی از مراکز آموزش خلبانی تشکیل شده که مطالب زیر برای اجرا در فرودگاه ها و مراکز آموزش هوانوردی توصیه می شود؛
1- با توجه به وقوع حوادث و بروز مشکلاتی در مراکز آموزش خلبانی ، قبلاً سازمان هواپیمایی کشوری طی بخشنامه ایمنی نامه شماره 18709 مورخه 1392/04/ 26 توصیه ها و محدودیت هایی برای درجه حرارت محیط فرودگاه ها برای پرواز آموزشی اعمال کرده که کماکان ادامه داشته و عنداللزوم دفاتر نظارتی سازمان بازنگری در آن را انجام دهند:
حداکثر دمای مجاز محیط برای انجام پرواز (Take off) در فرودگاه ها با ارتفاع بالای 4500 پا 30 درجه سانتیگراد بوده و دمای محیط مجاز برای سایر فرودگاه ها 32 درجه سانتیگراد است.
چنانچه کتب هواپیما و استانداردهای مربوطه شامل محدودیت های بیشتر محدودیت تعیین شده در این نامه باشد، آن محدودیت ها نیز باید رعایت شود.
2- شرکت ها و مراکز هوانوردی کشور حکایت از گزارش کنندگان عیوب هواپیما را سر مشی خود قرار داده تا عیوب هواپیماها به موقع گزارش، بررسی و ثبت شده تا اقدام اصلاحی متناسب صورت پذیرد.
