به گزارش بانک و صنعت به نقل از روابط عمومی بیمه تعاون ، بیمه درمان در سراشیبی سختی قرار دارد. چالشی که البته چندان جدید نیست اما به واسطه رشد مداوم و سریع هزینه های درمان و همچنین انباشت مراجعات در سال اول کرونا و سپس منتقل شدن این انباشت به سال 1400 و سال جاری، معادلات داده و ستانده رشته های بیمه ای مرتبط با درمان اکنون در برزخ راه حل هایی موثر برای برون رفت از بحران به سر می برند. راه حل هایی در دو سطح کوتاه و میان مدت. البته در بلند مدت باید فکری اساسی تر کرد. در میزگرد پیش رو بیشتر بر یافتن مسیرهایی برای حل مشکلات یا دست کم کاهش هزینه ها در کوتاه مدت تاکید دارد. مسیرهایی از جمله تعمیق نظارت درمانی از طریق توسعه زیرساخت های دجیتال در عین حال به آینده نیز نغبی زده شده تا چشم انداز رشته درمان را در ترازوی نقد بگذاریم و تحلیل کنیم.
اعضای حاضر را سید مجتبی عطری، عضو هیئت مدیره شرکت بیمه دانا؛ مهدی فلاح، معاون فنی شرکت بیمه سامان؛ مجید گرشاسبی، کارشناس صنعت بیمه و سرکار خانم رزا سعیدی، سرپرست مدیریت درمان شرکت بیمه تعاون تشکیل داده اند.
در این میزگرد، رزا سعیدی، سرپرست مدیریت بیمه های درمان شرکت بیمه تعاون در تشریح وضع موجود و چالش های بیمه درمان مطرح کرد: رشد جمعیت در ایران و از طرفی افزایش سطح تحصیلات، جامعه ایرانی را به سمت پزشکی شدن سوق داده است؛ در واقع در گذشته شاید اگر فردی دچار سردرد می شد توجهی به آن نمی کرد؛ اما امروز قطعاً پیگیری و نیاز به داروهای کمکی را احساس و به پزشک مراجعه می کند؛ پزشک هم با توجه به وظیفه ای که در قبال بیمار دارد او را بررسی بیشتری می کند. این آگاهی سبب می شود تا ما بیشتر دنبال کشف و درمان بیماری هایی باشیم که شاید تا به امروز خیلی مطرح نبودند.
او توضیح داد: پوشش اصلی بیمه نامه درمان تکمیلی، جبران تعهدات بیمارستانی است که در مرور زمان پوشش های دیگری به آن اضافه شده است و این موضوع تا آنجا پیش رفته که امروز پوشش های اضافی عمده خسارت درمان را به خود اختصاص می دهند؛ یعنی درخواست بیمه شدگان و بیمه گذاران افزایش پوشش های اضافی و تکمیل تر کردن آنهاست؛ چون هر کس با هزینه های ناشی از ویزیت و دارو و عینک و دندانپزشکی مواجهه دارد و احساس نیاز به تهیه بیمه نامه برای جبران این ریسک را دارد؛ ولی احساس نیاز برای جبران ریسک جراحی و بستری کمرنگ تر و دورتر است.
سرپرست مدیریت بیمه های درمان شرکت بیمه تعاون افزود: در سال 1393 در راستای اصلاح نظام سلامت، در صنعت بیمه نیز اصلاح حق بیمه خوبی اتفاق افتاد؛ لیکن متأسفانه این اصلاح حق بیمه در سال های بعد در تناسب با افزایش تعرفه های و هزینه ها ادامه پیدا نکرد و باعث شد تا حق بیمه ثابت باقی بماند.
سعیدی در ادامه گفت: هر اتفاقی که در بحث تجمیع رخ می دهد دقیقاً ضربه ای به پیکره بیمار بیمه های درمان وارد می شود. عموماً کل پرتفوی تجمیعی بیمه های اموال در یک پکیج بیمه ای اصلاً با زیان قرارداد درمان همان پکیج قابل مقایسه نیست؛ یعنی اساساً یک تناسب و تطابق منطقی با یکدیگر ندارند؛ ولی خود ما در صنعت بیمه باعث شدیم تا این خواسته های نامتعارفی از سوی بیمه گذار مطرح شود و تجمیع بیمه های اموال را منوط به پوشش ها و حق بیمه درمان می کنند؛ وقتی به آن توجه کردیم و پاسخگو بودیم هر ساله این درخواست ها بیشتر و بیشتر مطرح شد و بیمه گران را تحت فشار بیشتری قرار می دهد و عملاً شرکت های بیمه در رقابت ناسالمی قرار می گیرند که خود تنها بازنده آن هستند.
وی اضافه کرد: از سوی دیگر اصلاحات مکرر آیین نامه های شورای عالی بیمه در تناسب با وضعیت موجود جامعه و رشته مربوطه می تواند با مشخص تر کردن مسیر بر کنترل عملکرد صنعت بیمه در آن رشته تأثیر مثبت داشته باشد. در حال حاضر بازنگری آیین نامه بیمه های درمان ضروری به نظر می رسد. اگر چه آیین نامه موجود نیز تمام و کمال از سوی بیمه گران و به درخواست بیمه گذاران رعایت نمی شود؛ اما قطعاً با به روز شدن آیین نامه در راستای پاسخگویی به خواسته های برحق جامعه می توان برای حمایت از بیمه گذار و بیمه گر توأماً گام برداشت. در حال حاضر در تعداد کثیری از در مناقصات بیمه های درمان درخواست عدم رعایت مفاد آیین نامه را شاهدیم برخی موارد نیاز جامعه و برخی نیز زیاده خواهی بیمه گذار است. می توان با بازنگری آیین نامه به نیاز برحق پاسخ داد و با اتخاد در تشکل صنفی با این زیاده خواهی مقابله کرد؛ مثلاً در استان البرز تقریباً مناقصه ای وجود ندارد که تعرفه های دندانپزشکی ارائه شده توسط سندیکای بیمه گران و تعرفه های اعلامی وزارت بهداشت را بپذیرند و صراحتاً درخواست جبران هزینه ها تا دو برابر تعرفه، بدون اعمال تعرفه، طبق فاکتور، بدون نیاز به مستندات تکمیلی را دارند. در جبران هزینه های عینک طبی به صراحت عدم در نظر گرفتن نمره چشم یا جبران هزینه عینک آفتابی درخواست می شود. این درخواست ها وجود دارد؛ اما وقتی ما فروشنده نباشیم خریدار خواسته اش را اصلاح می کند و منعطف می شود؛ ولی وقتی پاسخ بگیرد به مرور درخواست های دیگری هم خواهد داشت؛ بنابراین معتقدم نقش تشکل صنفی را برای اصلاح این قبیل موارد باید پر رنگ تر در نظر گرفت.
* لطفاً مشکلات را دسته بندی کنید؛ چون برخی مشکلات مربوط به بیمه گذار و برخی مربوط به بیمه گر و برخی مربوط به ناظر است.
سعیدی: سال 1399 هماهنگی و همدلی خوبی در بحث مناقصات درمان وجود داشت و مناقصات اصلاح می شد و بازخورد خوبی دریافت می کردیم؛ ولی به مرور کمرنگ شد که امیدوارم در سال جاری کارگروه مناقصات در سندیکای بیمه گران با جدیت بیشتری به فعالیت خود ادامه دهد.
* شرکت های بیمه ای که آیین نامه را رعایت نکردند باید از سمت سندیکا و ناظر تنبیه شوند یا لااقل هشدار دریافت کنند.
سعیدی: به نظر من سندیکا می تواند گزارشی در مورد تکرار تکروی ها ارائه دهد و در نهایت نهاد ناظر با ورود به این عرصه ضمانت اجرایی برای آن ایجاد کند.
* اثرات منفی این روند چیست؟
سعیدی: اجازه دهید به شرکتی که در آن فعالیت دارم اشاره کنم؛ روزانه حداقل سه الی چهار مناقصه است که از شرکت در آنها خودداری می کنیم؛ البته سیاست شرکت ما بر این است که به هر قیمتی در بازار بیمه درمان ورود نکنیم و رعایت قوانین، اخذ حق بیمه واقعی و توازن پرتفوی و سودآوری در اهمیت است؛ لیکن هر ساله برای شعب شرکت های بیمه بودجه تعیین می شود و آنها در صدد تحقق آن بر می آیند؛ بنابراین یکی از سوال های پر تکرار و به حق همکاران من در شعب این است که اگر قانونی نیست، اگر حق بیمه غیر منطقی است و … پس چطور تعدادی از بیمه گران می پذیرند و با این شرایط اقدام به ارائه محصول می کنند؟ اینجا هما بحث اتحاد مطرح است که خودمان می توانیم با اعتماد واقعی به هم و همسو بودن برای بهتر شدن شرایط گام برداریم. اگر یک نفر با مناقصه گذار همراه شود عملاً شرکت های بیمه دیگر نمی توانند مقابله کنند.
نکته دیگر که همیشه فراموش می شود این است که ما بیمه تکمیلی هستیم؛ ولی به دلیل اینکه نیاز جامعه از طرف بیمه های اجتماعی آن طور که باید و شاید پاسخ داده نشده است و مراکز دولتی و دانشگاهی ظرفیت پاسخگویی به این نیاز های درمانی جامعه در زمان کوتاه را ندارند؛ بنابراین درخواست ها به سمت مراکز خصوصی و به تبع آن بیمه های تکملی سوق می یابد.
در آیین نامه 74 شرط خوبی وجود داشت و آن اینکه می توانستیم فرانشیز را معادل سهم بیمه گر پایه در نظر بگیریم؛ ولی در آیین نامه 99 فرانشیز، فرانشیزی است که در قرارداد توافق کردیم؛ در این صورت بیمه شده تمایل ندارد سراغ بیمه پایه برود و به راحتی از آن انصراف می دهد و همه این عوامل ما را به عنوان بیمه تکمیلی بدنام می کند و این تصور در بیمه گذاران به وجود می آید که پاسخگو نیستیم و در عین حال هزینه های اضافی ای به صنعت بیمه تحمیل می کند و نسبت خسارت سال به سال اضافه می شود.
* خانم سعیدی، لطفاً در بحث خسارت به مقوله فرهنگ هم اشاره کنید.
سعیدی: سال ها قبل در نمایندگی بیمه ایران فعالیت داشتم و فرانشیز تمام قرارداد ها 30 درصد بود. این موضوع باعث کنترل خسارت در هزینه های پاراکلینیکی بود و برای هزینه های بیمارستانی در جهت رفاه بیمه شده فرانشیز از بیمه شده اخذ نمی گردید لیکن طی تفاهم با بیمه های پایه امکان بازیافت خسارت سهم پایه به وکالت از سوی بیمه شده برای بیمه گر تکمیلی فراهم بود. به این ترتیب سهم بیمه تکمیلی در خسارت کاهش می یافت و هم بیمه شده راضی بود؛ چون برای هزینه های بیمارستان چیزی از جیب خود پرداخت نمی کرد و نقش بیمه پایه هم پر رنگ تر بود؛ اما متأسفانه این توافق تمام شد و مسیر بیمه پایه از بیمه تکمیلی جدا شد. در حال حاضر تعداد بسیاری از هزینه ها از تعهدات بیمه های پایه خارج شد و بار آن بر دوش بیمه های تکمیلی سنگین تر شده است؛ مثلاً هزینه تعداد زیادی داروها یا جراحی هایی نظیر سزارین انتخابی، اصلاح انحراف بینی توأم با جراحی زیبایی و … را بیمه پایه قبول نمی کند؛ اگرچه این موضوع توجیهات خودش را دارد؛ لیکن بار اضافه به بیمه های تکمیلی منتقل کرده است. تصور می کنم درباره بیمه درمان با توجه به شرایط فرهنگی ای که در جامعه ما حاکم است یک بیمه تکمیلیِ اجتماعی یعنی بیمه عمومی ضرورت دارد تا بیمه های بازرگانی نقش بیمه گر سوم (اکمل) را داشته باشند.
* اجازه دهید سؤالم را به گونه دیگری مطرح کنم؛ سه الی چهار ذی نفع هستند که با بیمه گر درگیر می شوند؛ از جمله بیمارستان، پزشک، داروخانه و دیگری بیمه شده به نظرتان در چالش هایی که اتفاق می افتد چقدر ذی نفعان مستقیم حق می گویند و چقدر بیمه گر حق می گوید؟
سعیدی: به نظرم مشکلات سلسله وار به یکدیگر متصل هستند؛ مثلاً آیین نامه نسبت به گذشته تکمیل تر شده است؛ ولی نیاز بازار و بیمه گر را تأمین نمی کند.
* چقدر از فناوری کمک گرفتید تا امور را تسهیل کند؟
سعیدی: آیین نامه خط قرمز و قانون ماست و به نظرم قانون باید به گونه ای نوشته شود که نیاز 90 درصد ذی نفعان را تأمین کند و دیگر نیازی نباشد تا قانون را دور بزنیم؛ از طرف دیگر نهاد ناظر فقط بیمه مرکزی نیست؛ امروز وزارت بهداشت به عنوان یکی از نهادهای ناظر تعرفه ها را اعلام می کند، امسال بیمارستان های خصوصی تهران حتی قبل از ابلاغ رسمی افزایش تعرفه ها در فاکتورهای ویزیت شان افزایش را اعمال کرده بودند و این بر تورم جامعه و جو روانی تأثیر می گذارد؛ ما به عنوان بیمه گر تکمیلی و نیز بیمه شده از این شرایط آسیب می بینیم؛ اما کنترلی روی آن نداریم.
* شما در این رابطه چقدر رایزنی می کنید؟
سعیدی: در کنترل ما نیست. بیمه شده 200 هزار تومان پرداخت می کند و شرکت بیمه طبق قانون 120 هزار تومان به او پرداخت می کند و در نهایت از بیمه گر ناراضی می شود. تمام این کارها منجر به نارضایتی بیمه شده و بیمارستان ها و عدم همکاری پزشکان، افزایش ضریب خسارت صنعت بیمه می شود.
* خانم سعیدی، جمع بندی صحبت های تان را با تأکید بر راهکارهای کوتاه مدت بیان کنید.
سعیدی: به نظرم مهم ترین چیز این است که ما به جایگاه قبلی خود بازگردیم و آن اینکه ما واقعاً بیمه بازرگانی هستیم و نباید پاسخگوی بسیاری از کسری ها و مشکلات معیشتی مردم باشیم؛ بلکه به عنوان یک شرکت بیمه بازرگانی باید دنبال سودآوری باشیم؛ وقتی بحث درمان مطرح می شود باید سراغ بیمه های اجتماعی برویم. نقش آنها باید پر رنگ تر باشد. به نظرم در بلندمدت باید دنبال یک بیمه تکمیلی همگانی باشیم و شرکت بیمه بازرگانی به عنوان یک شرکت بیمه سوم و به عنوان بیمه اکمل مطرح باشد. این یک راهکار بلندمدت است؛ اگر عمومی در نظر بگیریم دیگر لازم نیست بیمه X یا بیمه y تلاش کنند سهم از بازار بگیرند و پرتفوی درمان خود را افزایش دهند و زیان آن را پاسخ گو باشند. یک بیمه عمومی وجود دارد که هدف آن حمایت از تمام اقشار جامعه است. این موضوع با فلسفه وجودی بیمه بازرگانی همخوانی ندارد. همان طور که اساتید به درستی بیان کردند، معتقدم باید در مورد حداقل نرخ اقدامی صورت بگیرد؛ چون بارها و بارها همه ما این موضوع را چشیده ایم که مثلاً روی یکی از بیمه گذاران مان زیان کرده ایم و با کارشناسی و بررسی دقیق و برای اینکه زیان نکنیم (نه اینکه سود هنگفتی به دست بیاوریم) نرخی ارائه کرده ایم؛ ولی شرکت بیمه دیگری قیمتی زیر قیمت سال گذشته ما ارائه می دهد در حالی که ما با افزایش تعرفه ها، حذف ارز ترجیحی، نوسان نرخ ارز و … مواجهیم.
نکته دیگر بحث نسخ الکترونیک است که به وسیله آن هزینه درمان یک بار ارائه می شود؛ یعنی اگر یک نفر آن سرویس را دریافت کرد بیمه گر دیگری نتواند آن سرویس را ببیند؛ چون یک بار بررسی و پرداخت شده است.
بحث دیگر راه اندازی یک وب سرویس مشترک بین همه شرکت های بیمه است. در حال حاضر بسیاری از همکاران در سندیکا همراهی خوبی دارند؛ ولی موردی و دستی و شفاهی است؛ اما چند بیمه گذار را می توان به صورت دستی و تک به تک بررسی کرد؟ مناسب است از نقش فناوری پر رنگ تر در این حوزه استفاده کرد.
